我第一次看到藍奶奶，不是在門診，也不是在病房，而是在洗腎室裡。
藍奶奶的洗腎人生
醫院的洗腎室通常寬敞明亮，而且跟醫院其他地方最不同的是，非常安靜。從喧囂的走道開門進來，彷彿進到另一個世界一般。只有洗腎機的聲音，以低頻而無害的音量在背景中運轉。放眼望去，一排一排的洗腎病床一直延伸到病房的盡頭，病人們也都非常配合著這空間，或閉眼休息，或看書，或低聲交談。好像沒有生氣，卻又生氣盎然。
藍奶奶的位置在B區的最後一床，我走到她床邊，她閉眼正在休息。左手的洗腎管子正努力地把身上毒素過多的血液輸送到洗腎機中，再將洗去毒素的血送回身體。奶奶因為長期躺床，手腳關節有一些僵硬，據護理人員說，奶奶背後有一個非常大的褥瘡，所以她常常喊痛。
我之所以會到這裡來的原因，是因為奶奶長期罹患失智症，這幾個月已經無法完整表達一個句子，只能發出一些單詞，例如「肚子餓」、「不要」、「痛」。近幾年也無法自己走動了，長期躺在床上，所以背後長出了褥瘡。因為奶奶的生活品質愈來愈差，而且最近幾次洗腎血壓都會掉得很低，所以洗腎室醫師跟奶奶的女兒說：「有沒有考慮不要再洗腎了？」
所以，才會請我—安寧醫師—來探視。
最重要的一件小事，是藍奶奶在幾個月之前自己說了一句：「我不想再洗腎了……」。即使現在，女兒常常在洗腎的時候問她：「媽，想不想繼續洗腎？」她也總是搖頭，目光空洞地望著遠方。洗腎機的聲音，伊呀伊呀地低呼著。
但是，女兒不願意讓媽媽停止洗腎。
「不洗腎，媽媽的身體不是就會壞掉了嗎……」第一次在洗腎室遇到，她就直接問我這個問題。
藍奶奶有二個女兒。二女兒沒有結婚，平日和媽媽一起住在台中照顧她，因為在百貨公司擔任銷售人員，所以也請了一個外籍看護一起幫忙。大女兒則是嫁到了台北，久久回來一次。奶奶的先生已在數年前病故。
「很擔心媽媽的身體，是嗎？」我試圖同理女兒的心情。
「對阿，我也知道媽媽這樣下去很辛苦，可是……可是……唉！」她說著說著，二行眼淚就掉下來。
「覺得媽媽這樣下去很痛苦，但是妳要幫她做決定也很不容易，對不對？」我繼續說。
她點點頭。
「但是最近幾次洗腎血壓都很低耶，媽媽常常喊頭暈，腎臟科醫師有點擔心。」我提出一些最近面臨的挑戰。
「對阿，不知該怎麼辦才好……」看得出她非常猶豫。
跟女兒聊了許久，說明腎臟科醫師的想法，以及安寧團隊後續可以協助的地方，我看得出家人們都還需要一些時間，於是我提出我的看法：
「還是我們先試看看，將一周三次的洗腎減少成二次，再看看媽媽的反應，好嗎？」
女兒看了看我，打了個電話給台北的姊姊，討論過後，點點頭。我們決定先將洗腎次數減少，減少往返洗腎室的舟車勞頓與每次洗腎帶來的頭暈問題。同時，讓安寧居家團隊以每週二次的方式到藍奶奶家中，評估與處理可能發生的尿毒症狀。
女兒非常認真聽，最後問了一個問題：
「醫師，我一直以為，只有癌症病人才可以接受安寧醫療。」
安寧緩和與八大非癌
在台灣安寧緩和醫療納入全民健保之初，確實只有末期癌症病人與漸凍人得以接受安寧緩和醫療的資格。但是，如果去看看我國的十大死因就會發現，癌症近幾年確實都位居十大死因首位，但是除了癌症之外，更多的是高血壓、糖尿病‘心臟病、中風、慢性阻塞性肺病、慢性腎臟病等等常見之慢性病，這些疾病加起來，其實每年奪走國人更多的生命。
舉例來說，根據統計，台灣的洗腎人口已經突破八萬人。這八萬人之中，有許多病患像藍奶奶一樣，不能說話，不能行動，成天臥床，發生了許多併發症，摁志進到生命的末期階段。其實他們也可以有另一種選擇。
也因如此，我國健保署自2009年9月開始，將適用安寧療護的範圍擴大，除原先的癌症末期病人及漸凍人外，新增八類疾病類別的病人，包括以下：
一、老年期及初老期器質性精神病態(如失智症)
二、其他大腦變質
三、心臟衰竭
四、慢性氣道阻塞
五、肺部其他疾病
六、慢性肝病及肝硬化
七、急性腎衰竭
八、慢性腎衰竭
只要符合以上八類診斷，並有出現相關末期疾病的徵兆，一樣也是可以接受安寧緩和醫療：包含安寧住院服務、安寧共同照護服務，以及安寧居家服務。
藍奶奶的決定
後續幾次到藍奶奶家去訪視，我都會趁她比較清醒的時候問她：
「奶奶，還想要去洗腎嗎？」她總是搖搖頭。我也趁機跟女兒說明，其實奶奶心裏也是不喜歡現在的治療選擇的。
又過了幾天，團隊再去訪視，我看到女兒握住藍奶奶的手，主動問她：
「媽，我們不要再洗腎了好不好？」她眼眶充滿著淚水。
奶奶看著她最心愛的女兒，點點頭。
「醫師，我跟姐姐討論過，今天洗完之後，就不要再洗了。」我點點頭，看見，女兒緊緊握住媽媽的手。
我心裡明白，女兒不是「代替」媽媽做決定，而是她知道，如果媽媽有能力清楚表達，她也會做出一樣的決定。
之後……
停止洗腎之後，奶奶出現了一些愈來愈嗜睡，身體發癢的尿毒症狀。和家人討論之後，我們把把奶奶接到安寧病房繼續治療。用了一些藥物讓奶奶的症狀舒緩許多，家人也比較放心。
奶奶的大女兒也常常來探望，常常看到姊妹倆在病床旁邊聊著童年的往事，病房裡不時傳來陣陣的笑聲。
過了一個多禮拜之後，奶奶去世了。過程很平安，二個女兒、女婿都在旁邊陪伴。我聽到消息，就走到病床旁邊去幫她做檢查，看看她最後的樣子。奶奶看起來就像是睡著了。檢查完，我離開病房，把時間留給他們一家人。
離開前我注意到，女兒們仍然握住奶奶的雙手。
(作者為安寧緩和專科醫師)
